美国传染科专家倾情分享，3年一线防疫经验及最新进展
作者简介：美国传染科专家王瑾医生，疫情以来一直工作在最前线，直面新冠三年，诊疗经验丰富，同时保护自己及家人安好。此外，王医生一直为其他专业的医生提供最新信息和进展，并多次为社区提供科普讲座。疫情期间，她用自己的专业知识和大爱，帮助了无数的人。
王瑾 医师 美国圣路易斯 Mercy hospital 感染科 |
2022年的寒冬刚刚开始，新冠奥米克隆变异株在如同一场倾盆暴雨突然降临，每个人或多或少都要直面新冠病毒。
这一期，我们请王医生跟大家分享，在日常生活中如何去应对这场疫情高峰呢？如何去保护自己和家人呢？
奥米克隆变异株
首先我们需要了解我们面对的这种有超级传染力的上呼吸道病毒。从2022年开始，全世界流行的新冠病毒株都属于奥米克隆家族。而奥米克隆家族的变异株也每几个月就在进化。目前欧美地区主要流行的是由BA.4 和BA.5进化而来的BQ.1, BQ.1.1。北京目前主要流行的BF.7毒株，以及广州主要的病株BA.5.2 就是从这一个分支而来。而东南亚地区流行的毒株主要是源于印度BA.2.75进一步进化而来的XBB毒株。见下图1.
图1. 奥米克隆病毒变异株演化树
这些不同的变异株，最大的特点就是有越来越强的免疫逃逸性。也就是说在过去的三年里，当全世界大部分人体内都有了应对新冠病毒的抗体的时候，新冠病毒为了占领传染的市场，不断变化，以图能够感染已经被感染过或打过疫苗的人群。而目前免疫逃逸性最强的病毒就是BQ1.1 和XBB。而BA.5 及BF.7和这两种毒株相比起来还是小巫见大巫。见图2。
图2.奥米克隆变异株的免疫逃逸能力
(引用:https://www.nature.com/articles/s41564-022-01135-7/figures/6)
感染奥米克隆后的表现
目前新冠奥米克隆变异株的感染和2020年武汉新冠感染的临床表现是有差异的。
首先，它的潜伏期要比以前的病株更短，大约是2-3天。
其次，是它的活病毒传播的时间比较长，接近8天。比以前的毒株更快更长地进行播散，所以能导致更强的传染性。
另外，在症状上，它更多地表现为上呼吸道的类似感冒的症状，而且是重感冒。即使很多人无需住院吸氧，仍然会经历非常难受的各种症状。包括持续好几天的高烧、严重的咽痛、失音、比较严重的咳嗽等等。每个人都可以有不同的症状表现。这些上呼吸道感染的症状的轻重也并不一定和患者的基础免疫力直接有关系。在没有接种过新冠疫苗的或者从未感染过的人群，它依然会引发肺炎和危重症感染。和早期的病毒株感染相比，奥米克隆引起的味觉或嗅觉丧失占的比例要少很多。当病人有发烧、打喷嚏、咽痛和肌肉酸痛这些症状时，一般都会携带比较高的病毒载量，也就是说具有比较强的传染性。新冠感染如果进一步就会引起全身免疫反应，导致肺炎的时间一般发生在发病的第二周，即使有些人一开始会有好转的迹象。所以对于没有免疫力的高危人群，需要在得病以后的两周都密切观察病人的症状和血氧水平。
在感染新冠以后，症状的出现、病毒的活性和传染性、测试阳性结果、以及抗体的产生过程略有时间的差异。如图3.
图3.新冠测试结果和病毒传染性的关系（引用：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2117115)
病人的传染性可以根据抗原试验的阳性来大致推断。一般在抗原试验转阴2次以后（相隔24小时测试），病人的传染性就很低了，可以不再隔离。人体针对新冠感染产生的特异性抗体一般在感染后的1-2周时慢慢地开始产生。IgM 一般在3周以后达到高峰，IgG抗体持续更久。对于免疫功能正常的人，IgG可以持续至少６到９个月的时间。人体还能产生细胞免疫的功能，持续６－９个月，对于降低再感染后的重症死亡率有非常重要的作用。
跟以往的病毒株相比，奥米克隆感染导致的重症死亡率在全世界都有明显的下降。目前的重症率大概在１％左右，病死率在０.１－０.５％之间。然而它在人群中的传染是非常广泛的。尤其是在儿童中的传播比以往病株有非常明显的增加。幸运的是它在儿童中的重症死亡率非常低。但是儿童可能成为很常见的家庭感染的源头。
高危人群的防护
目前，最重要的就是保护家庭中的高危人群。哪些人是高危人群呢？
图４中就给我们列举了各种高危健康因素。我们可以看到高血压、肥胖、慢性肺病、心血管疾病、代谢综合征（包含了糖尿病）在成人中都构成了影响比较大的危险因素。孕妇和初产妇也是一个常见高危因素。在儿童中，中重度的哮喘和肥胖是比较重要的高危因素。
图４.美国2020年3月至2022年8月所有新冠重症病人慢性疾病类型的统计
（引用：https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#covidnet-hospitalization-network）
还有一个非常重要的高危因素是年龄。老年人的新冠感染重症死亡率比年轻人要高出很多。图５就对比了不同年龄阶段的重症死亡率和18-29岁年龄组的比较。60-75岁年龄组的死亡率已经是年轻人的60倍。而85岁以上老人的新冠死亡率是年轻人的340倍！
图５.不同年龄阶段的重症死亡率和18-29岁年龄组的比较
（引用：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html）
所以，在新冠疫情中，对于高危人群的保护是减少整个重症死亡率的关键。高危人群需要尽量及时接种疫苗，坚持正确地戴口罩，保持社交距离。对于高危人群，最常见感染的源头来自他们的家庭成员。因此对于老少同住的家庭，其他低危的家庭成员也要及时打疫苗、做好防护，来保护家里的高危人群。在疫情严重的时期，如果需要拜访高危的家庭成员，应该避免共同进餐。在拜访时也尽量戴口罩。如果需要一起进餐，可以考虑拜访前进行抗原检测。
高危人群一旦感染了新冠病毒，一定要密切观察。很多高龄老人的新冠感染症状非常地隐秘，不典型。他们可以感染后有了肺炎而没有咳嗽或者发烧，而只表现为意识的改变、乏力和嗜睡。有些老人表现为腹泻、呕吐等胃肠道症状，或者是无法解释的皮疹。老年人在感染新冠病毒后，免疫力和自我保护功能都会明显下降。出现继发的各种细菌感染，容易摔跤、脱水等等。所以高危人群在患病后的护理也要特别地小心。
家庭预防新冠措施
面对疫情，我们每个家庭应该做好以下的准备：除了准备N95口罩和普通医用口罩、手套、消毒用品外，准备指夹血氧仪、体温计也是非常有帮助。如果有血压计就更好。家中也要准备好基本的退烧药（例如泰诺、美林、布洛芬）和止咳药。
口罩，在高危密集人群的环境下需要使用Ｎ95或KN95口罩。在普通环境下，使用普通医用口罩。布口罩几乎无法阻挡奥米克隆感染。对于奥米克隆株，口罩的防护作用已经比较有限。普通医用口罩对于奥米克隆病毒传染的保护效率已经降低到了只能减少大约20％被感染的几率。所以在密闭房间中仅仅依靠普通口罩，很难保证不被感染，尤其是病毒密度很高的情况下，或者暴露的时间很长。
在家里，我们也尽量要保持清洁无病毒的环境。如何避免将社区中流传的病毒带回家中呢？
第一步我们推荐的是在家中分出一个污染区。如图６。可以用胶带或特别的标志设立一个特别区域作为“污染区”。一般选择在靠近入门的位置，或者阳台，车库。在污染区放置以下物品：
一个用来放脏外套的挂钩
一个垃圾桶
一个放置外面使用的鞋的区域
一些用来悬挂你想循环使用口罩的挂钩
消毒纸巾或消毒液
洁手液
图６.家中污染区的划分和配置
如果我们在疫情期间需要一直在高危的环境中工作，有可能接触各种阳性或者可能阳性的人员，我们应该如何保护自己不被感染呢？
首先上班前建议去掉手表和首饰，并将头发梳离面部。穿容易用洗衣机清洗的衣服去上班。平时要及时剪指甲，勤洗手。在工作环境中用餐前要清洁环境，避免和高危人群或不了解的人一起用餐。在使用公用物品（例如电脑键盘、电话等）前后都要进行物品和手的消毒。回家立刻将工作场所衣服更换，放在污染区或者袋子里。外面用的鞋子回家后放在污染区或留在车里，考虑表面消毒擦净。将手机，工作的胸牌，眼镜，钥匙等都消毒擦净。回家后马上洗澡，漱口，可以考虑清洗鼻道。定期清洗凉晒衣服。同时记住每天至少一小时放松心情，保持心理健康。
及时地接种新冠疫苗一直是预防新冠重症和死亡的关键手段。
目前如果有可能，尽快地去接种新冠疫苗，无论是第几针疫苗还是哪种疫苗。因为疫苗接种后到产生有效保护抗体还需要至少１－２周的时间。在疫情迅速扩大的情况下，及时做好准备非常重要。如果上一次疫苗接种已经超过６个月，也应该再次接种。因为一般无论是既往感染还是疫苗接种的产生的有效保护时间大约是４－６个月。如果你可以选择，选一种可靠的加强疫苗。怎样判断可靠不可靠？我通常根据发表的研究文章来判断，国产疫苗中，根据发表的研究结果，我偏向于智飞的重组新冠疫苗、康希诺吸入疫苗，或者三叶草重组蛋白疫苗。比起肌注疫苗来，口吸疫苗的优势是能产生粘膜表面特异的IgA抗体，起到减少感染的作用。
感染了新冠怎么办？
如果你周围出现确诊新冠的病例或者有人出现典型症状：
马上进入家庭隔离状态。家庭内部也要戴口罩，保持家中的通风，分开吃饭。注意公用区域和设施的消毒。有可能的话，使用单独房间和卫生间 (尤其是高危人群）。
密切观察每一个家庭成员的体温（一天早晚测两次，或者任何时候觉得畏寒和发烧的时候）并记录在案。
密切观察每一个家庭成员的症状（任何一项发烧、干咳、呼吸困难，寒战，咽痛，等等呼吸道感染症状）。
一旦有人出现症状，马上按可疑病例或确诊病例处理。儿童很难隔离，只有让风险最低的成人照顾可疑儿童。如果有可能进行抗原检测来诊断。
无症状的家人里，最需要保护的是高危人群：包括老人> 65岁，有慢性疾病比如慢性支气管炎，高血压，糖尿病，慢性免疫功能抑制的病人等等。高危人群最好不要看护儿童或照顾宠物。猫科动物是最容易被新冠感染的动物之一。
如果你自己出现任何新冠症状：
首先马上隔离到一个单独房间。严格隔离是保护家人最重要的办法。奥米克隆感染对同一住宅中其他人的感染几率是56％。
马上测量体温、心率、血压、血氧，记录每一次结果。心率可以自己数脉搏一分钟。血氧和血压是在你有仪器的条件下可以测。没有也可以。每天测２次，或你感觉非常不适的时候。
做新冠测试诊断（核酸或者抗原检测）。有问题就联络你的医生。
什么时候需要马上去急诊室：当你的医生让你去；当你感觉病情非常严重，支撑不住；当你去上厕所或进行很轻微活动时也会呼吸困难；如果指尖血氧饱和度两次小于92%；突然新出现的严重低血压或高血压的情况；长时间无法进食进水，等等。
图７（引用：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/10Things-chinese.pdf）
新冠感染早期的抗病毒治疗
目前，针对新冠的有效药物治疗包括早期的抗病毒治疗。在确诊病人中，抗病毒药物越早用越有效。这些药物都是要在医生指导下使用的处方药。能减少重症和死亡的特效药物包括辉瑞公司的口服Paxlovid（nirmatrlvir/ritonavir)，默克公司的口服Molnupiravir 和吉利德公司的静脉用药Remdesivir (人民的希望）。目前市场上的单抗药物已经对当前流行的变异株没有效果。
Paxlovid：
效果：
在患新冠3天内使用，可以降低重症死亡率约60-90%
可以降低病毒载量10倍
降低新冠后遗症几率26%
适应症：
>12 岁，新冠轻症（没有低氧），发病后5天内用药，
主要用于高危人群和老年人，不适用于严重肾病病人
副作用：
口苦，腹泻，肌肉痛等
药物交叉反应：
和很多药物都有交叉反应，使用时需要医生指导。
国产的抗病毒药阿兹夫定在2022年7月获批。对于中度新冠，主要作用是改善症状，缩短病毒清除时间。建议在感染后9天内用药。使用时需要医生指导用药。
新冠病毒的再感染
得了新冠以后依然会再次感染，而且会多次感染。新冠变异株在Delta以后，就越来越朝向免疫逃逸的方向发展。所谓的免疫逃逸就是在已经被感染过或打过疫苗的人身上再次引起感染。在全世界各个国家在过去的3年中已经有很多人反复地被感染。人类无法形成持久有效的群体免疫屏障，所以，我们不得不和新冠病毒长期共存。
再感染和复阳的概念是不同的。在很多免疫抑制人群，由于体内无法产生有效免疫反应，病人在感染一种新冠以后无法有效清除病毒。所以会长期携带同一种活病毒。有些病人可以持续阳性或短期内的测试反复阳性几周甚至几个月。而再感染是指同一个人在既往感染过一种病毒株并恢复后，再次感染不同的新冠病毒株。
再感染在奥米克隆病毒株的家族中更加常见。首先，奥米克隆的感染通常引起轻度的感染。能够躲避体液免疫和细胞免疫的免疫反应，无法建立很有效的人体免疫屏障。所以奥米克隆家族的病毒感染以后更容易发生再次感染。其次，自然感染以后产生的抗体滴度在四到六个月以后就会减少，无法产生持久的保护。图8是有关加州监狱系统在奥米克隆疫情时对新冠再感染的研究。在监狱这样的人口密度比较高的环境下，如果从未打过疫苗，既往感染如果超过了6个月，既往感染对奥米克隆毒株的感染保护力大约只有20%多。如果既往感染是在6个月以内，同样没打过疫苗，保护效力就能达到近60%。最理想的保护效力是近期自然感染加上接种3针mRNA疫苗，这种情况对于再次感染的保护力到达85%以上。
图8.加州监狱系统在奥米克隆疫情时对新冠再感染的研究（引用：
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.05.26.22275639v1）
再次感染以后，症状通常比前一次感染要轻一些。
奥米克隆感染导致的新冠后遗症依然存在，但是比起其它毒株来，要少很多。在最近的一项瑞士近3000医护人员的跟踪研究中，原始株导致的新冠后遗症的比例大约是17%，而奥米克隆感染的新冠后遗症的比例下降到了近5%，如图9.
图9. 奥米克隆感染后遗症发病率的改变（引用：
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.10.21.22281349v1）
新冠疫情期间的心理健康
在疫情期间，很多人容易产生焦虑、恐慌、抑郁等情绪。在了解新冠知识、保护自身安全以外，我们要注意保持心理的平静。不要花太多时间关注网络新闻。要分出时间来锻炼，舒缓压力。可以和自己的亲人朋友多通电话、视频联络，互相鼓励。多正面地思考，相信疫情一定会过去，未来依然充满希望。
图10. （引用：https://www.health.taichung.gov.tw/1538590/post）
冬安，保重！